В медицинском издании «Здоровье Украины. Хирургия, ортопедия, травматология, интенсивная терапия» №5, 2020, опубликована вторая часть статьи И. Березнякова, д. мед. н., профессора, заведующего кафедрой терапии Харьковской медицинской академии последипломного образования, президента ОО «Украинская ассоциация за рациональное использование антибиотиков», посвященной состоянию антибиотикорезистентности в Украине по результатам исследования АУРА. Основные тезисы первой части приведены в публикации: Антибиотикорезистентность в Украине по результатам исследования АУРА (ч.1)

АУРА – первый и единственный мониторинг состояния антибиотикорезистентности в Украине за последнее десятилетие. Исследование АУРА включает анализ чувствительности 800 изолятов микроорганизмов к 23 антимикробным препаратам и проведено с использованием критериев EUCAST при интерпретации результатов.

И.Березняков сравнивает полученные данные о распространении антибиотикорезистентности в Украине с показателями других стран Европы, хотя следует отметить, что в исследовании АУРА анализировались штаммы получены из ран при инфекциях кожи и мягких тканей, интраабдоминальних инфекциях, инфекциях костей и суставов, тогда как Европейская сеть по наблюдению за антибиотикорезистентностью (EARS-Net) рассматривает только изоляты, выделенные из крови и цереброспинальной жидкости. В Европе имеет место четкая тенденция к увеличению распространенности антибиотикорезистентности клинически значимых бактерий в направлении с севера на юг и с запада на восток.

Staphylococcus spp. В EARS-Net отслеживаются только метициллин-резистентные штаммы Staphylococcus aureus (MRSA). Ситуация в Украине сходна с таковой в Венгрии и Словакии, хуже, чем в Польше, и лучше, чем в Румынии. Однако, распространенность MRSA в различных медицинских учреждениях Украины колеблется в широких пределах. Согласно результатам исследования АУРА, среди всех стафилококков доля чувствительных к метициллину (MSSA) составляет 65%, а среди S. aureus – 72,8% (при лечении инфекций, вызванных MSSA, можно с уверенностью полагаться на эффективность монотерапии, а препаратами выбора остаются β-лактамы). Доля MRSA среди всех Staphylococcus spp. составляет 35%, а среди S. aureus – 27,2%. Почти все выделенные изоляты S. haemolitycus и S. epidermidis были метициллин-резистентными. При необходимости назначения антибиотика, активного в отношении MRSA, следует делать выбор между тейкопланином и линезолидом. Не следует эмпирически применять тетрациклин, аминогликозиды, макролиды и линкозамиды при инфекциях, вызванных MRSA. Тревожным фактом является снижение чувствительности MRSA к ванкомицину.

Enterococcus spp. В Украине Enterococcus faecalis и Enterococcus faecium остаются почти на 100% чувствительными к ванкомицину, линезолиду и тайгециклину. В лечении инфекций, вызванных E. faecalis, можно уверенно рассчитывать на тейкопланин и фосфомицин, причем чувствительность к фосфомицину сохраняется даже у ванкомицин-резистентных энтерококков. При лечении инфекций, вызванных E. faecium, предпочтение следует отдавать ванкомицину, линезолиду и тайгециклину.

Streptococcus spp. В Украине стрептококки сохраняют высокую чувствительность (90%) к β-лактамным антибиотикам, которые остаются препаратами выбора при лечении стрептококковых инфекций. При необходимости существует большое количество не-β-лактамным альтернатив (например, ко-тримоксазол), уровень чувствительности к которым может быть еще выше. С другой стороны, монотерапия стрептококковых инфекций левофлоксацином, макролидами, линкозамидами и тетрациклином связана с высоким риском клинических неудач из-за распространения резистентности к этим антибиотикам.

Escherichia coli. Серьезной проблемой является устойчивость E. coli к карбапенемам: в Украине она достигла 8,5%, тогда как в странах ЕС/ЕЕР она отсутствует или составляет <1%. E. coli остается наиболее частой причиной инфекций кровотока, а карбапенем-резистентные энтеробактерии быстро распространяются и ассоциируются с высокой смертностью. В Украине самая высокая чувствительность E. coli сохраняется к карбапенемам (меропенем, эртапенем), нитрофурантоину, колистину, фосфомицину и цефоперазону/сульбактаму. Среди аминогликозидов самая высокая чувствительность E. coli установлена к гентамицину. В связи с низкой чувствительностью E. coli к фторхинолонам последние не следует рассматривать ни как средства монотерапии, ни как компонент комбинированной АБТ при инфекциях кожи и мягких тканей, костей и суставов, интраабдоминальных инфекциях, вызванных данными микроорганизмами.

Klebsiella spp. Наиболее значимым видом является Klebsiella pneumoniae, производящая хромосомные β-лактамазы класса А и потому от природы устойчивая к аминопенициллинам. В Украине 41,7% Klebsiella spp. производят β-лактамазы расширенного спектра действия (БЛРС). Карбапенемы часто устойчивы к действию БЛРС и были вариантом лечения тяжелых инфекций, вызванных K. pneumoniae, но продолжается распространение устойчивости к карбапенемам. Если в Венгрии, Словакии, Польше можно рассчитывать на эффективность монотерапии карбапенемами при инфекциях K. pneumoniae, то в Украине и Румынии – уже нет. Единственным антибиотиком, к которому в Украине клебсиеллы сохраняют чувствительность, остается колистин. Уровень чувствительности Klebsiella spp. к фосфомицину и меропенему колеблется в пределах 75-80%. Вариантом лечения инфекций, вызванных Klebsiella spp., является комбинированная АБТ с использованием перечисленных антибиотиков и, возможно, аминогликозидов (прежде всего амикацина и гентамицина).

Proteus spp., которые как продуцируют или не продуцируют БЛРС, сохраняют высокую (97-100%) чувствительность к меропенему, пиперациллину/тазобактаму и цефоперазону/сульбактаму. Почти треть (30,8%) штаммов Proteus spp. Продуцировали БЛРС, что ограничивает эмпирическое применение незащищенных цефалоспоринов 3-го поколения (цефтазидима).

Pseudomonas aeruginosa обладают природной устойчивостью ко многим антибиотикам. Кроме того, ситуация с распространением антибиотикорезистентности среди P. aeruginosa в Украине хуже, чем в соседних странах ЕС, при этом хуже по отношению ко всем протестированным антибиотикам в разы. Единственный антибиотик, к которому в Украине P. aeruginosa сохраняет высокую (93,3%) чувствительность – это колистин. Для эмпирического лечения инфекций, вызванных P. aeruginosa, следует использовать комбинированную АБТ.

Acinetobacter spp. Как и синегнойная палочка, Acinetobacter spp. (прежде всего входящие в комплекс A. baumannii) имеют естественную устойчивость ко многим антибиотикам. Очень высокая чувствительность к Acinetobacter spp. в Украине сохраняется только к колистину. Ни к одному другому антибиотику уровень чувствительности Acinetobacter spp. не достигает 40%. В соседних странах ЕС ситуация сходная. Для эмпирического лечения инфекций, вызванных бактериями комплекса A. baumannii, следует использовать комбинированную АБТ.